Alleen patiënten woonachtig in Prinsenbeek of verhuizend naar Prinsenbeek kunnen zich inschrijven bij onze praktijk. Is dit niet op u van toepassing klik dan op deze link om een andere huisarts te zoeken https://www.kiesuwhuisarts.nl/

Om in te schrijven kunt u onderstaand formulier invullen en een kopie identiteitsbewijs en kopie verzekeringspas (voor en achterkant) bijvoegen. Let op voor ieder gezinslid moet een apart formulier worden ingevuld.

Tot slot geeft u aan uw huidige huisarts door dat u naar een andere huisarts gaat. Over het algemeen kan uw dossier dan digitaal worden verstuurd naar onze praktijk.

Persoonsgegevens

Geslacht *

Burgelijke staat *

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Kopie verzekeringsgegevens (pasje)

Legitimatie

Soort legitimatie

Kopie identiteitsbewijs

Gegevens vorige huisarts / huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek / apotheek op uw andere woonadres

Gegevens nieuwe / huidige apotheek

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte?

Bent u ooit geopereerd?

Gebruikt u medicijnen?

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?

Rookt u?

Gebruikt u drugs?

Drinkt u alcohol?

Wat is de reden dat u een nieuwe huisarts zoekt?

Toestemming voor uitwisselen patiëntgegevens *

Geeft u toestemming aan uw huisarts om uw medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor u relevante behandelaars/zorgverleners?

HZG Breda NHG Praktijk Accreditering